Formulário de Pessoa Jurídica Blank Form (#1)QUESTIONÁRIO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL PARA PESSOA JURÍDICA O objetivo deste questionário é proporcionar informações sobre as atividades profissionais desenvolvidas pela Instituição. É importante o preenchimento de todos os campos pertinentes a sua empresa. Caso a indicação não se aplique as atividades executados, registre no questionamento “não aplicável” (N/A) a sua instituição. Qualquer campo em branco será interpretado como não aplicável. É facultado ao Juspromed e à Seguradora parceira solicitar documentos e informações complementares caso entendam necessário. O preenchimento completo propicia condições mais adequadas e personalizadas a sua instituição.RAZÃO SOCIAL:NOME FANTASIACNPJ:ABERTURA DE INSTITUIÇÃO:INÍCIO DAS ATIVIDADESENDEREÇO:CIDADEESTADOCEPComplementoPaísEscolha aqui o seu PaísBrasilTELEFONECELULAR / WHATSAPPSITE:E-MAIL: DADOS DOS SÓCIOS: Nome do Sócio CPF Endereço com CEP Telefone DESEJA INFORMAR SE HÁ FILIAIS E/OU OUTRAS EMPRESAS DE ALGUMA FORMA RELACIONADAS COM A INSTITUIÇÃO, PARA AS QUAIS SERÃO CONTRATADAS, CONJUNTAMENTE, AS COBERTURAS DESTA APÓLICE?? SIM NÃO Repeater Field NOME DA EMPRESA: CNPJ: ENDEREÇO: A INSTITUIÇÃO POSSUI RESPONSÁVEL TÉCNICO? SIM NÃOTextareaDURANTE OS ÚLTIMOS 5 ANOS FOI ALTERADA A SUA DENOMINAÇÃO SOCIAL, EFETUADA QUALQUER INCORPORAÇÃO, COMPRA OU FUSÃO COM OUTRA EMPRESA? HOUVE ALTERAÇÃO DO QUADRO SOCIETÁRIO? SIM NÃOTextareaQUAIS SÃO OS TIPOS DE SERVIÇO PRESTADOS PELA INSTITUIÇÃO:Possui UTI vida? SIM NÃOQUAIS SÃO OS TIPOS DE ATENDIMENTO PRESTADOS PELA INSTITUIÇÃO: SUS PARTICULAR CONVÊNIOS PLANOS DE SAÚDEDESCREVA AQUI OS PLANOS DE SAÚDE, CONVÊNIOS E OUTROS. INFORMAR O NÚMERO DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS NO LOCAL A SER SEGURADO: NOME CART. PROF. Nº ÁREA DE ATUAÇÃO ESPECIALIDADES INFORMAR TODOS OS SERVIÇOS QUE SÃO TERCEIRIZADOS PELA INSTITUIÇÃO, INCLUINDO AQUELES REALIZADOS POR PESSOAS (FÍSICAS OU JURÍDICAS) CREDENCIADAS E PRESTADORAS DE SERVIÇO.INFORMAR SE EXISTE CONTRATO EXPRESSO ENTRE A INSTITUIÇÃO E AS EMPRESAS TERCEIRIZADAS, CREDENCIADAS OU PRESTADORAS DE SERVIÇO E QUAL É O NÚMERO DE TERCEIRIZADOS QUE PRESTAM SERVIÇO?INFORMAR O NÚMERO DE:PACIENTES (ANUAL):CONSULTÓRIOS:SALAS DE ATEND.:LEITOS:LEITOS EM UTI:QUAL O VALOR DO FATURAMENTO DECLARADO PELA INSTITUIÇÃO NOS ÚLTIMOS CINCO EXERCÍCIOS?BALANÇO PATRIMONIAL DOS ÚLTIMOS 3 EXERCÍCIOS.Carregar arquivo EXISTEM RECLAMAÇÕES/PROCESSOS EM ANDAMENTO CONTRA A INSTITUIÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS? SIM NÃODescrevaOS PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS À INSTITUIÇÃO JÁ SOFRERAM OU SOFREM ALGUMA RECLAMAÇÃO/PROCESSO POR ATO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS? SIM NÃODescrevaA INSTITUIÇÃO JÁ SOFREU ALGUMA RECLAMAÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS (ENCERRADOS)? SIM NÃODescrevaO PROPONENTE TEM CONHECIMENTO DE QUALQUER ATO OU FATO QUE POSSA GERAR RECLAMAÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS (FUTURO)? SIM NÃODescrevaNOME DO REPRESENTANTE LEGALCPFENVIAR FORMULÁRIO
