Planos Personalizado Blank Form (#3)Preencha os campos abaixo e receba uma cotação personalizada do nosso time de especialistas.NOMECelular / WhatAppE-mailSelecionePLANO PERSONALIZADO PARA...PESSOA FÍSICAPESSOA JURÍDICADigite o valor da apóliceDIGITE O VALOR DA APÓLICECPFRG E ORGÃO EXPEDIDORÉ RESIDENTE NESTA DATA? ONDE?ESPECIALIDADES? QUAIS? INSTITUIÇÕES QUE AS OUTORGOUÉ SÓCIO/PROPRIETÁRIO OU DIRIGE ALGUMA ENTIDADE (HOSPITAL, BANCO DE SANGUE, ETC) SIM NÃOQUAL?NA ENTIDADE ONDE EXERCE SUA ATIVIDADE PROFISSIONAL, SUA RELAÇÃO É:EMPREGATÍCIAPOR CONTRATOPOR CREDENCIAMENTOSÓCIO/PROPRIETÁRIOJÁ SOFREU ALGUMA PENA RESTRITIVA DE LIBERDADE? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAISJÁ SOFREU ALGUMA PENA ADMINISTRATIVA APLICADA POR ALGUMA AUTARQUIA, ASSOCIAÇÃO, CONSELHO PROFISSIONAL? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAISTEM CONHECIMENTO DE QUALQUER FATO OU CIRCUSTÂNCIA DURANTE A SUA VIDA PROFISSIONAL ONDE SEUS ATOS POSSAM RESULTAR EM RECLAMAÇÕES E/OU MEDIDAS JUDICIAIS, NO ÂMBITO DA RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAISDATA DE NASCIMENTOCRM/CRO (UF)FEZ RESIDÊNCIA? ONDE?PERTENCE A ALGUMA SOCIAL DE CLASSE? SIM NÃOQUAL?REALIZA ALGUM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO? SIM NÃOQUAIS?ATUALMENTE EXERCE SUA ATIVIDADE PROFISSIONAL COMO?GENERALISTACIRURGIÃOCIRURGIÃO PLÁSTICOANESTESISTAUROLOGISTAORTOPEDISTARADIOLOGISTACIRURGIÃO DENTISTAGINECOLOGISTAPEDIATRAOUTRAPOR FAVOR INFORME AQUI QUALJÁ TEVE RECUSADA PROPOSTA DE SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL POR ALGUMA SEGURADORA? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAISDURANTE A SUA VIDA PROFISSIONAL JÁ ESTEVE OU DE ALGUMA FORMA ESTÁ ENVOLVIDO DIRETA OU INDIRETAMENTE EM RECLAMAÇÕES E/OU MEDIDAS JUDICIAIS NO ÂMBITO DA RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL? SIM NÃOINFORMAÇÕES ADICIONAISESTÁ SENDO ASSESSORADO POR ALGUÉM DA EQUIPE DE VENDAS DA JUSPROMED? * SIM NÃONOME DO VENDEDORRAZÃO SOCIAL:NOME FANTASIACNPJABERTURA DE INSTITUIÇÃO:INÍCIO DAS ATIVIDADES DADOS DOS SÓCIOS: Nome do Sócio: CPF Endereço com CEP: Telefone TELEFONEDESEJA INFORMAR SE HÁ FILIAIS E/OU OUTRAS EMPRESAS DE ALGUMA FORMA RELACIONADAS COM A INSTITUIÇÃO, PARA AS QUAIS SERÃO CONTRATADAS, CONJUNTAMENTE, AS COBERTURAS DESTA APÓLICE?? SIM NÃO INFORME NOME DA EMPRESA: CNPJ: QUAIS SÃO OS TIPOS DE SERVIÇO PRESTADOS PELA INSTITUIÇÃO:Possui UTI vida? Yes NoINFORMAR TODOS OS SERVIÇOS QUE SÃO TERCEIRIZADOS PELA INSTITUIÇÃO, INCLUINDO AQUELES REALIZADOS POR PESSOAS (FÍSICAS OU JURÍDICAS) CREDENCIADAS E PRESTADORAS DE SERVIÇO.INFORMAR SE EXISTE CONTRATO EXPRESSO ENTRE A INSTITUIÇÃO E AS EMPRESAS TERCEIRIZADAS, CREDENCIADAS OU PRESTADORAS DE SERVIÇO E QUAL É O NÚMERO DE TERCEIRIZADOS QUE PRESTAM SERVIÇO?SITEA INSTITUIÇÃO POSSUI RESPONSÁVEL TÉCNICO? SIM NÃOTextareaDURANTE OS ÚLTIMOS 5 ANOS FOI ALTERADA A SUA DENOMINAÇÃO SOCIAL, EFETUADA QUALQUER INCORPORAÇÃO, COMPRA OU FUSÃO COM OUTRA EMPRESA? HOUVE ALTERAÇÃO DO QUADRO SOCIETÁRIO? SIM NÃOTextareaQUAIS SÃO OS TIPOS DE ATENDIMENTO PRESTADOS PELA INSTITUIÇÃO:SUSPARTICULARCONVÊNIOSPLANOS DE SAÚDEDESCREVA AQUI OS PLANOS DE SAÚDE, CONVÊNIOS E OUTROS.INFORMAR O NÚMERO DE:Text InputText InputText InputText InputText InputQUAL O VALOR DO FATURAMENTO DECLARADO PELA INSTITUIÇÃO NOS ÚLTIMOS CINCO EXERCÍCIOS?Text InputText InputText InputText InputText InputEXISTEM RECLAMAÇÕES/PROCESSOS EM ANDAMENTO CONTRA A INSTITUIÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS? SIM NÃOTextareaOS PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS À INSTITUIÇÃO JÁ SOFRERAM OU SOFREM ALGUMA RECLAMAÇÃO/PROCESSO POR ATO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS? SIM NÃOTextareaNOME DO REPRESENTANTE LEGALA INSTITUIÇÃO JÁ SOFREU ALGUMA RECLAMAÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS (ENCERRADOS)? SIM NÃOTextareaO PROPONENTE TEM CONHECIMENTO DE QUALQUER ATO OU FATO QUE POSSA GERAR RECLAMAÇÃO POR DANO CAUSADO PELA PRESTAÇÃO DOS SEUS SERVIÇOS (FUTURO)? SIM NÃOTextareaCPF:Enviar
